深入基层检查基金情况。

团结奋进医保人。

对医保政策进行广泛宣传。

调研医保机制运行情况。

窗口服务优质高效。

办事大厅服务惠民利民。

◎张昌斌 文/图

医保是社会进步、生产发展的必然结果。

医保是维护社会稳定的重要保障之一。

医保是促进社会文明和进步的重要手段之一。

医保，关系重大。为让医保充分发挥其作用，2019年初，原州医疗保险局从州人力资源和社会保障局单列出来，更名为甘孜州医疗保障局，于2019年2月28日正式挂牌成立。三年来，甘孜医保人解疾苦、惠民生，成为参保群众的健康保护神。在党的二十大即将召开之际，笔者走访了州医疗保障局相关领导。

思路确定 而今迈步从头越

挂牌成立后的州医疗保障局整合了四个部门的四大职能。即：人社部门的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险和基金监管职责；卫健部门的部分药械采招职责；发改部门的药品和医疗服务价格管理职责；民政部门的医疗救助职责。

概括而言，新组建的医疗保障局承担四个方面的职责：一是经办服务、二是基金监管、三是药品和医疗服务价格管理、四是医保支付方式改革。面对全新的职责，在州委、州政府的关心支持下，局党组通过深入调研和摸排分析，确定了总体工作思路，即：把落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》贯穿工作始终，抓基础、补短板、重改革、强监管，努力建设“平安、高效、暖心、智慧、阳光”五个医保。五个医保的确立，让全体医保人有了工作方向，从零开始，不断学习，不断探索，努力做好医保工作。

化繁为简高效服务“三个一”

州医疗保障局组建前，我州州内医保政策多而繁杂，“碎片化”现象严重。为此，全体医保人抓住国家实施医疗保障待遇清单制度的机遇，对全州现行职工医保政策进行了全面清理和规范，共清理7类38项，得到省局充分认可。

重新修订出台了职工基本医疗保险和补充医疗保险、公务员医疗补助相关办法，并于2020年7月在全省率先建立医疗救助州级周转金制度，统一规范全州医疗救助政策，医疗救助对象在统筹区内外各级联网医疗机构发生的医疗费用，实现基本医保、大病保险、医疗救助待遇“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，极大地方便了我州群众看病就医。

医保“提升”着力“实”字为群众

我州地处高原，不少群众患有地方病。过去，这些地方病，没有纳入医保。群众患病后，只能默默承受其负担和苦痛。为让广大群众切实感受到党委、政府的关怀，经过调研后，州医保局将高原性心脏病、红细胞增多症、结核病（除耐多药肺结核）和痛风等四类疾病分别纳入城镇职工第一类特殊门诊和城乡居民特殊门诊管理，耐多药肺结核被纳入城镇职工第二类特殊疾病管理。门诊特殊疾病由27种增加到46种。地方病被纳入医保，这对我州群众来说，不亚于福音。去年，理塘县曲登乡常年患痛风的郎炯老人，特意到县上，对医保工作人员表达谢意。

医保，能得到多少报销，这是参保群众最为关心的事。为切实减轻群众负担，增强群众对国家的认同感，根据基金实际情况，甘孜医保不断让群众得到实惠。在职工待遇方面：统筹基金最高支付限额（封顶线）从25万元提高到50万元，门诊年度最高支付限额从2300元提高到1万元。同时，提高住院待遇，新增了公务员二次补助。在城乡居民待遇方面：门诊统筹最高支付限额提高了50元，住院最高支付限额提高了7万元。2022年1至6月，68,376人次享受了城乡居民住院待遇，基金支付29,586万元。同时，率先在全省建立了巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则，通过资助参加城乡居民基本医保、实施大病保险倾斜支付、增强医疗救助托底保障等15条措施，增强困难群众基础性、兜底性保障。阻止因病返贫，这是全体医保人最大的心愿，也是需久久为功的事业。贫和病，往往是孪生兄弟。群众，因治疗费用降低，而获得了存活机会的故事，《甘孜日报》有不少报道。如康定市金汤乡村民余强，患尿毒症15年，但却奇迹般地活了下来。这些故事，让甘孜医保人对自己的使命有更为清晰的认识。

强化监管着眼安全保运行

医保基金，是参保群众保命钱。为让每一分钱都用到刀刃上，三年来，州医疗保障局积极推动医保基金监管制度体系改革，出台《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》。

内部运行中，全面梳理排查医保经办领域风险隐患，推行基金预算、风险评估、预警制度，制定细化经办机构内控制度，完善基金拨付、待遇审核及支付相关制度。对高额发票予以重点关注，实行先重点核查再报销。于2020年9月开通业务财务一体化平台，费用结算和财务支出封闭运行。同时，依托专项审计和第三方审计，尽力找出存在问题，逐一梳理、逐一整改，确保基金安全运行。

对医疗机构监管中，在全省率先建立冒名住院人员身份核查制度，全覆盖开展日常巡查和针对性重点抽查复查，严厉打击欺诈骗保行为，曝光和严肃处理了一批典型案例。

推进改革立足需要建体系

推进医保领域改革，是中央部署，也是我州参保群众的期盼。州医疗保障局不仅出台了《甘孜州深化医疗保障制度改革的实施意见》，还“下深水”推进系列医保领域改革。

针对药价虚高，强力推进259种国家、省际联盟组织药械集中采购和使用落地，集采药品平均降幅达54%，最高降幅达98%，医用耗材平均降幅达89.8%，最高降幅达93.3%。针对医药价格基础薄弱，建立全州医疗服务项目价格制定流程，进一步规范医药价格管理。规范和调整修订甘孜州2021版医疗服务价格项目基准库（8035项）及医保支付标准。为推动医疗服务价格改革，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，采取“小步快走”方式调整修订6项目结构性调整，制定52项新增项目定价工作。

遵循鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，严格按照申报程序，上报民族医类（藏医）新增医疗服务项目98项。为扶持我州中藏医药发展，完善中藏医疗保障政策，确保广大参保人员的基本医疗需求，将61种民族医疗（藏医）服务项目和1258个藏药制剂纳入医保支付范围。针对医疗机构管理不规范，加强医保基金收支预算管理，将单险种年度基本统筹基金报销额高于20万元的所有公立医疗机构全部纳入总控范围。按病种付费工作有序推进。制定膝关节置换、髋关节置换两个病种收付费标准，结合医疗救助、建档立卡倾斜支付政策，规范全州门诊肾透析定额收付费标准。出台《甘孜州紧密型县域医共体医疗保障管理改革试点实施方案》，明确县域内医共体“一个总额”管理政策及考核办法。同时配合卫健部门完成家庭医生签约服务，明确家庭医生医保支付内容和范围、监管考核标准。推进DIP支付方式改革试点落地，出台《甘孜州基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种付费（DIP）试点工作实施方案》，确立我州推进DIP付费工作总体目标，工作任务，工作要求，明确时间表，路线图。今年9月份对医疗机构进行首次DIP模拟付费,11月开展DIP实际付费。届时，我州参保群众将对医保制度改革带来的成效，会更有切身的感受。

智慧医保优化结算惠群众

信息时代，信息化管理，是必须的。2021年11月7日，国家医疗保障信息平台正式在我州上线运行，我州医保线上业务经办和医保信息数据正式融入“全国一张网”，为全州参保群众提供更加全面、便捷、高效、优质的“互联网+医保”服务，成为开启“甘孜智慧医保”的崭新起点。

全力拓展医保官网、微信公众号、手机APP等便民服务，畅通线上线下两条服务渠道。组建甘孜州医疗保障核心业务网络，完成医疗保障系统核心业务区骨干网络建设，实现了全州各县均可通过医保专网访问国家平台，均可查询跨省异地就医医疗机构和备案等相关信息。高质量完成国家医保贯标工作。53家医院、210家药店医保电子凭证扫码结算全面启动，50家医药机构接入国家异地就医直接结算平台，134家医药机构接入省内异地就医直接结算平台。28家定点医疗机构开通了高血压、糖尿病跨省费用直接结算，8家定点医疗机构开通了慢性肾功能衰竭透析跨省费用直接结算，1家定点医疗机构开通了恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后抗排异治疗跨省费用直接结算。职工在省内就医可免备案直接就医。2021年结算异地就医病人607,596人次，涉及医疗费用7.71亿元，医保直接报销4.77亿元，群众就医结算更加便捷。

优化服务推行“综合柜员制”

为参保群众提供优质服务，是全体医保人的又一个工作重心。三年来，在全州医保系统全面推行“综合柜员制”，“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的服务新格局正在形成。此外，全覆盖发布经办政务服务事项清单和办事指南，着力打通服务群众“最后一公里”，如今，全州所有乡（镇）均已实现医保服务窗口全覆盖，明确专（兼）职工作人员，实现了基本业务事项延伸到基层，同时深入推进医保系统行风建设，全面落实行风建设“好差评”制度，努力打造优质服务窗口，让办事群众切身感受到甘孜医保高效暖心服务。

疫情防控托稳“网底”谱和谐

医保和民生直接挂钩，不能固守成规，需随时而动。2019年，新冠肺炎疫情爆发以来，为保障疫情防控，甘孜医保及时将诊疗方案覆盖的药品和诊疗服务项目纳入医保基金支付范围，及时向24家定点救治医院预拨1350万元医保基金，及时调整核酸检测、抗原检测项目价格，及时结算确诊和疑似患者医疗费用，及时简化经办服务流程，确保了医院不因支付政策影响救治，患者不因费用影响就医，城镇职工和城乡居民不因疫情影响参保和待遇享受。

为支持企业复工复产，减轻地方财政压力，主动阶段性减半征收城镇职工基本医疗保险费单位缴费3512万元，减征公务员医疗补助3194万元。同时，按照国家和省统一安排，做好核酸检测价格确定、疫苗接种费用划拨等工作。为贯彻落实中央、省、州委决策部署，从2022年7月起，我州对符合条件的中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月职工医保单位缴费，切实保障基本民生，助力企业纾困稳岗，托稳了民生“网底”。“9·5”泸定地震发生后，州医保局迅速做出回应，出台了9条措施，为受灾群众送去及时的帮助，确保了灾区和谐稳定。

回顾三年来走过的路程，尽管我州城乡居民参保工作得到国家医保局充分肯定，但州医保局丝毫不敢松懈。因为，甘孜医保人肩负着全州参保群众的信任，肩负着党委、政府的嘱托。

下一步，全州医保人将坚持“平安、高效、暖心、智慧、阳光”的方向，加速职能转变，加快改革步伐，进一步强化医保基金管理、规范医保政策体系、打造医保服务品牌、推进医保制度改革、抓好党风廉政建设。

甘孜医保人将不忘初心，以永不懈怠的态度、以时不我待之精神，奋力托举人民对美好生活的希望、对社会和谐的期盼，为甘孜人民生命健康保驾护航。